“上ecmo了吗？”江屿问。

“上了，但效果不好。”icu医生指著监护仪，“va-ecmo（静脉-动脉体外膜肺氧合）支持，但左心室后负荷增加，心臟完全不收缩，现在完全是ecmo在维持循环。”

江屿看向超声屏幕：心臟像一团软泥，几乎没有收缩运动，射血分数估计不到10%。这是最严重的化疗相关性心肌病，死亡率超过80%。

“孩子叫什么名字？”江屿问家长。

“李浩然……小名然然。”母亲哽咽著说。

江屿走到孩子床边。8岁的男孩，因为化疗头髮掉光了，戴著呼吸机，眼睛紧闭，小小的身体在呼吸机的节奏下被动起伏。他的手臂上、脖子上、腹股沟都插著管子，像个被线操纵的木偶。

“然然，”江屿轻声说，虽然知道孩子听不见，“我们会尽力。”

他转身面对治疗团队：“现在的关键是减轻心臟负荷，同时处理原发病。我建议：第一，停用所有可能加重心衰的化疗药；第二，加用左西孟旦（新型正性肌力药，不增加心肌氧耗）；第三，考虑使用机械循环辅助装置，减轻心臟工作。”

“但是江医生，”血液科医生犹豫，“如果不继续化疗，白血病可能復发……”

“如果心臟先垮了，连復发机会都没有。”江屿打断他，“现在必须优先保命。白血病可以等心臟稳定后再调整方案治疗，甚至可以考虑car-t细胞治疗或骨髓移植。”

这是个艰难的选择：保心臟还是抗白血病？但医学的基本原则是生命第一。没有生命，一切治疗都失去意义。

治疗调整后，然然的情况略有改善：血压上升到75/45，乳酸降到6.2。但仍然危重。

江屿走出监护室，面对浩然父母。两人立刻围上来，眼神里全是期盼。

“江医生，然然他……”

“情况很严重，但还有希望。”江屿没有隱瞒，“化疗药物严重损伤了心肌，现在心臟几乎不工作了，全靠机器维持。我们会用一切手段支持心臟，给它修復的时间。”

“要多久？”父亲问，声音颤抖。

“不知道。”江屿诚实地说，“可能是几天，可能是几周，也可能……心臟无法恢復。但我们会每天评估，调整治疗。”

母亲捂住嘴，眼泪汹涌而出。父亲扶住她，自己也在颤抖。

江屿看著这对年轻父母，想起了前世的一个类似病例。那个孩子最终没能救活，父母在医院走廊里崩溃大哭，说“早知道就不化疗了”。但如果不化疗，白血病本身就会夺走生命。

这就是医学的残酷——很多时候没有完美的选择，只有权衡后的取捨。而医生要做的，是在不確定中寻找最大的可能，同时陪伴患者和家属走过最黑暗的路。

“你们要坚强。”江屿说，“然然需要你们，你们不能先倒下。去休息一会儿，吃点东西，这里有我们守著。”

他安排护士带他们去家属休息室，然后回到医生办公室。慕晚晴一直在那里等他。

“很艰难的病例。”她说。

“嗯。”江屿坐下，揉了揉太阳穴，“每次遇到这种病例，我都会想：医学的边界到底在哪里？我们能延长生命，但能保证生命质量吗？我们能治疗疾病，但能承受治疗的代价吗？”

“这些问题没有答案。”慕晚晴轻声说，“但重要的是我们在思考，在纠结，而不是麻木地执行治疗方案。有纠结的医生，才是有良知的医生。”

江屿苦笑：“良知有时候很沉重。”

“但必须承受。”慕晚晴看著他，“江医生，你今天在处理这些病例时，展现了很好的伦理素养——尊重自主、不伤害、有利、公正，这四大原则你都考虑到了。”

“我只是尽力在做对患者最好的事。”江屿说，“虽然『最好』的定义，每个人都不一样。”

办公室安静下来。窗外的阳光移动著，照在墙上的医学掛图上——心臟的解剖图，血管的分布图，电传导系统的示意图。那些精確的线条和標註，勾勒出人体的精密，但也突显出生命的脆弱。

下午，江屿要去参加血液科、心內科、icu的多学科会诊，討论浩然的治疗方案。慕晚晴决定跟他一起去。

“我想看看，不同专科的医生如何协作，如何在衝突的治疗目標中寻找平衡。”她说。

这將是另一堂生动的医学伦理课——在真实的临床困境中，看医生们如何思考、爭论、最终达成共识。