上午7:50，心外科交班室。

晨光透过污浊的玻璃窗，在地板上切割出锐利的光斑。灰尘在光柱中缓慢旋转，像显微镜下悬浮的粒子。房间里挤满了人——医生、护士、规培生、实习生——白大褂的海洋里，疲惫的面孔如岛屿般浮沉。

江屿站在最后一排，背靠著冰冷的墙面。他能感觉到来自不同方向的目光：好奇、审视、怀疑、嫉妒。昨夜急诊的事已经在科室里传开了，像投入池塘的石子，涟漪扩散到每个角落。一个规培生做了紧急心包切开，还准確诊断了主动脉夹层，这已经超出了“运气好”的范畴。

李主任走进来时，房间里瞬间安静。这位五十多岁的心外科副主任眼圈发黑，显然没怎么休息，但步伐依然稳健。他的目光扫过全场，在江屿身上短暂停留。

“交班前说两件事。”李主任开口，声音不高，但每个字都清晰可闻，“第一，昨夜急诊收治的两例危重患者，目前均在icu，生命体徵平稳。江屿医生处理及时，为后续手术爭取了关键时间。”

几十道目光再次聚焦到江屿身上。有年轻医生羡慕的眼神，也有高年资医生不以为然的撇嘴。

“第二，”李主任继续说，“从今天开始，江屿上门诊。心外科专科门诊，全天號源十七个。”

这话像往油锅里泼了水。低低的议论声响起：

“规培生上门诊？开什么玩笑……”

“心外门诊全是硬骨头，他行吗？”

“李主任这是要培养他？”

陈建国副主任慢悠悠地走进来，恰到好处地接上话茬：“门诊不是儿戏。每个患者背后都是一个家庭，一句话、一张处方都可能引发纠纷。”他拧开保温杯，吹了吹热气，目光落在江屿身上，“江屿，你担得起这个责任吗？”

问题带著刺，也带著考验。

江屿站直身体：“我会谨慎处理每一个患者。”

“谨慎不够。”陈主任喝了一口茶，“需要经验。需要判断力。需要知道什么能说，什么不能说。但你既然能被李主任看中，想必有过人之处。去吧，別给科室丟脸。”

话里有话。所有人都听出来了——这是把江屿架在火上烤。门诊出一点问题，就会变成“果然年轻人不行”。

“明白。”江屿平静地回答。

交班结束后，张浩凑过来，压低声音：“你疯了？门诊那地方，全是辗转多家医院无果的疑难杂症。老油条们都头疼，你一个规培生……”

“总要开始的。”江屿整理著听诊器。

“陈主任明显在给你挖坑。”张浩嘆气，“自求多福吧。”

江屿没再说话。他走到医生办公室的电脑前，登录系统，查看今天预约的患者名单。

十七个號，全部掛满。

他快速瀏览病歷概要，大脑自动开始分类：

1.刘桂芳，68岁，肺动脉高压待查——可能需要排除cteph。

2.王志强，52岁，心臟杂音——大概率是瓣膜病。

3.……

4.苏晚晴，28岁，心悸待查——很可能良性室早，但需要排除器质性病变。

苏晚晴。这个名字让江屿心头微动。前世，她是那个写出《冰冷的完美：江时安的医学世界》的记者。这一世，她以患者的身份出现。巧合？还是某种试探？

江屿关掉页面。不管是什么，他现在只是门诊医生，而她是患者。如此而已。

上午8:15，心外科门诊室。

房间在二楼最东侧，朝北，终年不见直射阳光。冬天的这里会冷得像冰窖，夏天则闷热潮湿。此刻是九月初，空气中还残留著暑气的余威，混杂著消毒水和陈旧木材的气味。

诊室很小，约十平米。靠窗一张老式木製诊桌，漆面斑驳，边缘被无数手臂磨得光滑。桌上放著一台笨重的桌上型电脑，显示器后壳积著灰尘。一张检查床靠著墙，铺著洗得发白、边缘起球的蓝色床单。墙上掛著心臟解剖图和冠状动脉分布示意图，图纸泛黄，边角捲曲，用透明胶带勉强固定。

窗外是医院大门前的广场。透过污浊的玻璃，能看到永远在排队的长龙——有的人凌晨三四点就来，带著小板凳、保温杯和乾粮，像等待朝圣的信徒。还有蹲在墙角啃馒头等待的患者家属，穿梭其间的医药代表，以及永远在响的救护车警笛。

江屿在诊桌前坐下，调整了一下椅子的高度——这个高度最適合进行心臟听诊时保持稳定姿势。他打开电脑，系统缓慢启动，发出硬碟读取的“咔嗒”声。

敲门声响起。

“请进。”

门被推开，一个老年妇女由女儿搀扶著，蹣跚而入。老人身材瘦小，背微驼，面色晦暗如陈年纸张，口唇和指甲床可见明显的发紺——那是长期缺氧导致还原血红蛋白增多呈现的蓝紫色。更关键的是，她的手指末端膨大呈杵状，指甲的纵脊和横脊高度增加，甲床角度大於180度，像小鼓槌。

杵状指。江屿的大脑自动调取知识库：常见於慢性缺氧性疾病，如支气管扩张、肺脓肿、肺癌，但也可见於发紺型先天性心臟病和某些类型的肺动脉高压。

“医生，我妈这病看了好几家医院了。”女儿四十多岁，一脸疲惫，手里拎著鼓囊囊的塑胶袋，里面塞满了各种检查报告和影像胶片，“有的说是冠心病，但造影又没发现大问题。有的说是肺病，可肺功能检查也还好。最近一周，晚上一躺下就喘不上气，得坐起来才能呼吸，一晚上要起来三四次。”

江屿示意老人坐下，开始问诊。但与此同时，江时安的经验库已经自动启动，像一台精密的诊断引擎开始运转：

患者概况：老年女性，慢性病程（三年），近期急性加重（一周）。症状：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。体徵：发紺、杵状指。

鑑別诊断列表在脑中展开：

1.冠心病？但造影阴性，可能性低。除非是微血管病变或冠脉痉挛，但老年人单纯微血管病变导致如此严重症状不常见。

2.心臟瓣膜病？听诊——

江屿拿起听诊器。听诊头贴在老人胸前，仔细听诊。心音遥远，第二心音的肺动脉瓣成分（p2）亢进，胸骨左缘第二肋间可闻及2/6级收缩期杂音，吸气时增强——这是graham steell杂音，肺动脉高压导致肺动脉扩张、相对性肺动脉瓣关闭不全的间接徵象。

3.肺动脉高压？可能性高。杵状指、发紺、右心衰竭体徵（需要检查颈静脉和下肢）都支持。

4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（cteph）？需要重点排查。部分cteph患者影像学表现不典型，容易被误诊为特发性肺动脉高压。

5.其他：肺心病晚期、先天性心臟病（如房间隔缺损）导致的艾森曼格综合徵、限制性心肌病……

“做过心臟彩超吗？”江屿问。

“做过，说有点肺动脉高压，但不严重。”女儿从塑胶袋里翻出一叠报告，纸张边缘已经磨损捲曲。

江屿接过。超声报告確实提示“轻度肺动脉高压”，右心室大小正常，室间隔运动尚可。但报告备註栏有一行小字，几乎被忽略：“三尖瓣反流速度3.2m/s，估测肺动脉收缩压约50mmhg。”

这个数据已经达到中度肺动脉高压的诊断標准（正常肺动脉收缩压<25mmhg，轻度25-40，中度41-55，重度>55）。

“报告是谁看的？”江屿问，手指停留在那个数据上。

“就门诊医生，说问题不大，开点利尿剂就行。”女儿说，“但吃了药也没见好，反而小便多了，人更没力气。”

利尿剂。江屿心里摇头。对於肺动脉高压，单纯利尿治標不治本，过度利尿还可能降低心输出量，加重病情。

他放下报告，看向老人：“阿婆，您除了气短，还有其他不舒服吗？比如头晕、眼前发黑、或者晕倒过？”

老人摇头，声音微弱得像从很远的地方传来：“就是没力气……走几步路就喘……晚上睡觉……像有石头压著胸口……”

江屿沉吟。症状与客观检查不完全匹配——超声显示“轻度”，但临床表现重。要么是检查漏了什么，要么是合併其他问题。

前世，江时安在2030年发表过一篇论文，专门討论“症状-检查不符”的肺动脉高压患者。回顾性分析显示，这类患者中27%最终被確诊为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（cteph），需要做肺动脉內膜剥脱术，而不是简单药物治疗。但cteph在2028年的诊断率极低，很多医生缺乏认识，导致患者被误诊为“特发性肺动脉高压”或“心因性呼吸困难”，错过手术时机。

“需要再做几个检查。”江屿在电脑上开单，“ct肺动脉造影，肺通气灌注显像，还有右心导管检查。这三项是诊断肺动脉高压病因和严重程度的金標准组合。”

女儿脸色一变：“这么多？要花多少钱？”

江屿快速心算：“ct肺动脉造影大概800，肺通气灌注显像1200，右心导管加血流动力学监测3000左右。总共约5000。”

“五千……”女儿声音发颤，“医生，我们……我们是农村来的，新农合报销比例低，自付部分也拿不出这么多钱。上次看病的债还没还清……”

老人拉住女儿的手，手背上青筋凸起，皮肤像乾枯的树皮：“不查了……太贵了……我这把年纪了，活够了……不能再拖累孩子……”

江屿看著她们洗得发白的衣服，女儿塑料凉鞋上修补的痕跡，还有那个用超市购物袋改造成的“钱包”。这些细节，前世的江时安永远不会注意到。他的世界里，只有“最优检查方案”，没有“经济可行性评估”。

但现在，他是江屿。

“这样，”江屿放软声音，从抽屉里拿出一张纸，开始画示意图，“我们先做最重要的两项：ct肺动脉造影和右心导管。肺通气灌注如果实在困难，可以先不做。但ct必须做，要排除肺动脉里有没有血栓——如果有，治疗方法完全不同。右心导管可以精確测量肺动脉压力，指导用药。”

他在处方上写下：西地那非 20mg口服每日一次。

这是2005年就被fda批准用於肺动脉高压的药物，但很多基层医生不知道，或者不敢用——因为说明书上的適应症是“勃起功能障碍”，治疗肺动脉高压属於“超说明书用药”。但大量研究证明，西地那非通过抑制磷酸二酯酶-5，可以扩张肺动脉，降低肺动脉压力，且价格便宜（一片约10元），是经济困难患者的可行选择。

“这个药一天一次，先吃半片。”江屿详细交代，“如果头痛明显，或者出现视觉异常、鼻出血，就减到四分之一片。一周后复查，如果症状好转，说明方向对了。如果没好转，我们再想办法。”

女儿千恩万谢地扶著母亲离开。江屿在病歷上记录，笔尖停顿了一下。他写下了鑑別诊断，包括cteph，然后在后面打了个问號。

这是他前世的习惯——把不確定的假设写在病歷里，作为思考痕跡。但江时安的病歷从不这样写，他只写確定的、有证据支持的结论。

两个习惯在打架。

江屿划掉了那个问號，重新写：“建议进一步检查明確病因，目前按动脉性肺动脉高压经验性治疗。”

他刚写完，就意识到这个记录可能会引来质疑——为什么要用西地那非？依据是什么？

果然，下午药房就打来电话。

“江医生，您给刘桂芳开的西地那非，是治疗ed的药，患者是68岁女性，是不是开错了？”药房药师的声音带著疑惑。

“没有开错。”江屿解释，“用於肺动脉高压，有循证依据。”

“但说明书上没有这个適应症。我们需要医务科备案，或者您更改处方。”

“我写情况说明。”江屿说。

麻烦开始了。但他不后悔。

上午10:30，第十个患者。

江屿已经看了九个患者：一个主动脉瓣狭窄，建议手术；一个肥厚型心肌病，调整药物治疗；一个疑似心包缩窄，安排住院检查……每个病例他都能在几秒內形成诊断思路，但必须刻意放慢速度，假装思考，假装查阅资料。这种表演很累，像穿著不合身的戏服，在舞台上小心翼翼，生怕露出破绽。

第十个患者是个年轻母亲，抱著约三四岁的男孩衝进诊室。男孩脸色苍白，呼吸急促，哭闹时嘴唇发紫。

“医生，不好意思，我们是下午的號，但孩子一直哭，呼吸越来越快……”母亲声音带著哭腔，额头上全是汗。

江屿立刻放下手中的笔：“抱过来。”

触诊：心臟搏动强烈，胸骨左缘可触及震颤——那种细碎的、猫喘样的振动感，提示血流通过狭窄部位或异常通道时產生的湍流。

听诊：胸骨左缘第二、三肋间闻及粗糙的连续性机器样杂音，贯穿整个心动周期，在收缩末期增强，第二心音被掩盖。

几乎不用思考——动脉导管未闭（pda），而且可能已经引起肺动脉高压，正向艾森曼格综合徵发展。

“什么时候发现孩子有问题的？”江屿一边问，一边快速检查男孩的口唇、指甲床、有无杵状指。

“出生体检就说心臟有杂音，但医生说很多孩子自己会长好。”母亲眼泪掉下来，“最近一个月，他老是感冒，一哭就嘴唇发紫。今天早上突然呼吸特別快，餵奶都餵不进去……”

江屿看了一眼监护仪上的血氧饱和度：88%。

“需要立刻住院。”江屿说，“动脉导管未闭，大量左向右分流，已经引起肺动脉高压。再拖下去，可能失去手术机会，发展为艾森曼格综合徵——那时肺动脉压力超过体循环压力，出现右向左分流，就再也不能手术了。”

“手术？”母亲脸色煞白，“要开胸吗？风险大不大？孩子这么小……”

“现在可以做介入封堵，微创。”江屿解释，从抽屉里拿出一个心臟模型，指著主动脉和肺动脉之间的位置，“从这里，大腿根部的血管，送一根细管子进去，放一个封堵器，把异常通道堵住。不需要开胸，创伤小，恢復快。”

“那……那要多少钱？”

“介入封堵，封堵器材料费三万左右，加上手术费、麻醉费、住院费，总费用大概五万。”江屿实话实说，“医保能报销一部分，但自付也要两万多。”

母亲愣住了，然后低头，肩膀开始颤抖：“两万……我们拿不出来……孩子他爸在工地打工，一个月挣三四千，还要养老人……上次肺炎住院就借了五千还没还……”

江屿感到胸口发闷。前世，他在时安医疗中心做的儿童介入封堵，费用是五十万起步，患者非富即贵。他从不需要面对“钱”的问题。

但现在，五万块，就是一个家庭无法跨越的鸿沟。

“你先去办住院。”江屿说，“费用问题，我们一起想办法。孩子不能等。”

他打电话给病房，但得到的回覆是：床位全满，加床都没有。儿科心內科的床位也满了。

“医生，求求你……”母亲直接跪下了，膝盖撞在地板上发出沉闷的声响。

江屿扶起她，大脑飞速运转。病房没床，但孩子不能等。门诊能做临时处理吗？降低肺动脉压力，改善氧合，爭取时间……

一个方案浮现：吸入一氧化氮（no）。这是降低肺动脉高压的有效手段，但通常只在icu使用。门诊没有设备。

但江屿想起前世的一个案例：在资源匱乏的战地医院，医生用简易装置实现no吸入。原理很简单——需要no气源、流量计、混合装置、面罩。

海城医院有no吗？有，在icu和手术室。但申请流程至少两小时，还需要麻醉科和icu会诊。

孩子等不了两小时。

“你等我一下。”江屿对母亲说，然后衝出诊室。

他跑向急诊科，找到林晓：“急诊有没有閒置的麻醉机？或者简易呼吸机？”

林晓正在写护理记录，抬头：“有台老式麻醉机，坏了待修。怎么了？”

“孩子，pda，严重低氧。需要no吸入，但等不及icu调配。”

林晓立刻站起来，没有多问一句：“跟我来。”

他们跑到设备间。角落里確实有台老旧的麻醉机，落满灰尘，贴著一张“待维修”的標籤。江屿快速检查：气源接口完好，氧流量计卡住了，但可以手动调节。挥发罐里没有麻醉药，正好可以用来做气体混合。

但no气瓶……没有。急诊科只有硝酸甘油注射液，可以產生no类似效应，虽然效果弱，且需要静脉给药，但聊胜於无。

“帮我拿硝酸甘油注射液，50mg一支的。还有注射泵、延长管、三通。”江屿一边拆麻醉机的外壳一边说。

林晓转身就跑，白大褂的下摆扬起。

十分钟后，一个简陋的“no吸入模擬装置”组装完成：硝酸甘油用微量泵以极低速度（0.5μg/kg/min）泵入，通过三通混入氧气流，经麻醉机挥发罐（已拆掉麻醉药罐，仅作为气体混合室）加湿，最后连接儿童面罩。

“这能行吗？”林晓怀疑地看著那台拼凑起来的设备，“硝酸甘油静脉泵入是扩张体循环血管的，对肺动脉效果有限，而且有降压风险……”

“理论上，硝酸甘油在肺血管內皮细胞內代谢，释放no，选择性扩张肺动脉。”江屿调试参数，“剂量很低，应该安全。现在没有別的办法。”

他们推著设备回到诊室。男孩已经昏昏欲睡，这是严重缺氧导致的大脑抑制。

面罩戴上，装置启动。

江屿盯著监护仪。血氧：88%……89%……90%……

缓慢上升。

“有效！”母亲惊喜，眼泪又涌出来。

但江屿眉头没松。这只是权宜之计，孩子需要儘快手术。他再次打电话，这次直接打给了李主任。

“主任，门诊有个三岁pda孩子，已经出现艾森曼格前期表现，血氧最低到88%。病房没床，能否协调急诊留观床位，我先做术前准备？”

李主任在电话那头沉默了几秒：“江屿，你知道pda介入封堵要多少钱吗？”

“大概五万。”

“孩子有医保吗？”

江屿看向母亲。母亲小声说：“只有新农合，报销比例低……”

“就算报销一部分，自付也要两万以上。”李主任说，“而且介入封堵需要请外院专家，我们医院没有儿童介入资质。飞刀费、专家费，又是一笔钱。这些钱，他们拿得出来吗？”

残酷的现实问题，像一盆冷水浇下来。

江屿握紧电话：“主任，如果不做，孩子可能活不过一年。做了，可能完全正常。”

“我知道。”李主任嘆气，“但医院不是慈善机构。这样，你先稳定孩子情况，我试著联繫儿科心內科，看能不能转过去。他们有时候有慈善基金项目。”

电话掛断。

江屿看著面罩下孩子稚嫩的脸，胸口像被什么堵住了。前世，他从不面对这种抉择——他的患者要么有钱，要么有保险，要么有科研价值。他只需要考虑技术可行性，不用考虑经济可行性。

但医学在现实世界里，从来不只是技术问题。

“医生……”母亲声音颤抖，“如果实在没办法……我们……我们就带他回家……”

“有办法。”江屿打断她，“给我一点时间。”

他坐到电脑前，开始搜索。记忆中，2028年应该已经有几个针对先心病儿童的慈善项目。一个叫“心苗计划”，一个叫“童心工程”……

找到了。但申请条件苛刻：需要当地民政部门贫困证明、医院推荐函、完整病歷资料，审核周期至少一个月。

孩子等不了一个月。

江屿闭了闭眼。然后，他做了一个决定。

“林晓，”他转头，“帮我个忙。去医务科，就说这个病例特殊，申请启动『院內紧急救助基金』。”

林晓睁大眼睛：“那个基金……今年额度早就用完了。而且需要三个副主任以上医师签字，医务科长审核，分管院长审批。”

“那就去试试。”江屿说，“病歷我来准备，所有文书我来写。你去跑流程。”

“江医生，你才来几天，为什么……”

“因为我是医生。”江屿看著她，“医生不该看著患者死，只因为他们没钱。”

林晓愣了愣，然后点头：“好，我去。”

她转身跑出诊室。江屿开始写病歷，写申请，写病情说明。他写得很快，专业而恳切，每一句都指向“如果不立即手术，患儿將失去最佳治疗时机，可能发展为不可逆性肺动脉高压，预期寿命显著缩短”。

写到最后，他加了一句：“医学的尊严，在於不因贫穷而放弃任何一个可救治的生命。”

这是他前世的妻子慕晚晴说过的话。她曾是医学伦理学家，总说他是“技术上的巨人，伦理上的侏儒”。他当时不屑一顾。

现在，他理解了这句话的重量。

下午2:15，第十六个患者。

苏晚晴推门进来。

她穿著米白色风衣，里面是浅灰色针织衫和黑色长裤，长发微卷，自然披散。手里拿著一个皮质笔记本和一支录音笔，肩上挎著相机包。没有患者常见的焦虑或病態，只有一种职业性的从容和观察者的敏锐。

“江医生？”她微笑，在对面坐下，“我是苏晚晴。”

“主诉？”江屿恢復医生模式，打开她的电子病歷页面。

“心悸，偶尔胸闷，大概半年了。”她说，但眼睛在观察他——观察诊室简陋的环境，观察他桌上堆积的病歷，观察他白大褂袖口洗不掉的陈旧污渍，观察他手指上因为长期刷洗而略显粗糙的皮肤。

江屿例行问诊：什么时候开始，发作频率，诱发因素，伴隨症状。苏晚晴对答如流，但江屿察觉到，她的描述过於……標准。像教科书上的病例匯报，而不是真实患者的混乱感受。

“做过什么检查吗？”江屿问。

“动態心电图显示有室性早搏，但不频繁。心臟彩超正常。”她递过一叠报告，纸张崭新，边缘整齐。

江屿查看。確实，24小时心电图捕捉到312个室早，均为单形性，起源於右心室流出道。彩超完全正常，心臟结构、大小、功能均无异常。这种“症状重、检查轻”的情况，通常考虑心臟神经官能症——与焦虑、压力相关的心血管系统功能紊乱。

但他多看了一眼动態心电图的趋势图。室早集中在下午两点到四点，以及晚上八点到十点。这个时间分布有点意思——正好是记者赶稿、工作压力最大的时段？

“您是做什么工作的？”江屿问。

“记者。”苏晚晴说，“医疗领域的。”

“工作压力大吗？”

“大。”她承认，“经常熬夜赶稿，出差，面对各种……人间疾苦。”

说“人间疾苦”时，她看了江屿一眼，眼神里有种深意。

江屿低头写病歷：“建议生活方式调整，放鬆心情，可以適当用点β阻滯剂控制症状。”

“就这样？”苏晚晴挑眉，“不安排我做进一步检查？比如冠脉cta，或者电生理检查？我之前去的医院，医生给我开了一堆检查单。”

“根据现有证据，没必要。”江屿说，“过度检查有时比疾病本身危害更大。您的室早是良性的，没有结构性心臟病证据，没有猝死家族史。冠脉cta有辐射，电生理检查有创伤。医学不是购物，不是花钱越多越好。”

苏晚晴笑了，那笑容里有真实的兴趣：“江医生和其他医生不太一样。不过我確实想做一个检查——运动平板试验，评估症状与运动的关係。”

“可以。”江屿开单，“这个便宜，一百多块，没有辐射，也没有创伤。”

“好。”苏晚晴收起录音笔，但没有立刻离开，“江医生，听说您昨晚在急诊救了两个人。”

消息传得真快。

“分內之事。”江屿简短回答。

“其中一个，是建筑工人，家庭困难，您不仅救了他，还在帮他申请救助基金？”苏晚晴问。

江屿笔尖一顿：“您怎么知道？”

“我有我的渠道。”苏晚晴微笑，“我还知道，您今早门诊看的第一个患者，开的是西地那非，而不是常规的利尿剂。为什么？”

江屿抬头看她：“您是在採访，还是看病？”

“两者都有。”苏晚晴坦然，“我最近在做一篇报导，关於年轻医生如何在资源有限的情况下创新。您很符合这个主题。”

“我不是创新，只是用该用的药。”江屿说，“西地那非对肺动脉高压有效，且便宜，但很多医生不用，因为说明书没写这个適应症，怕惹麻烦。”

“您不怕？”

本章未完，点击下一页继续阅读。（1 / 2）